新華網(wǎng)北京11月24日電（王坤朔）在與癌癥的對(duì)抗史中，人類不斷研發(fā)出新的治療手段和藥物，從傳統(tǒng)的手術(shù)，到放化療，再到如今的靶向治療、免疫治療。日新月異的技術(shù)和不斷涌現(xiàn)的新藥給腫瘤患者帶來生存希望的同時(shí)，復(fù)雜的診療手段所帶來的規(guī)范化問題也成為擺在我們面前的挑戰(zhàn)。

　　11月是“全球肺癌關(guān)注月”，面對(duì)肺癌這一全球第一高發(fā)癌癥，廣東省人民醫(yī)院終身主任吳一龍教授，廣東省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)研究中心主任張緒超教授，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院藥劑科翟青教授接受媒體采訪，從肺癌出發(fā)，講述腫瘤規(guī)范化診療之難和應(yīng)對(duì)之策。

　　精準(zhǔn)檢測(cè)是科學(xué)用藥的基礎(chǔ)

　　腫瘤分型復(fù)雜，準(zhǔn)確的檢測(cè)、診斷是開展治療的基礎(chǔ)。隨著PET-CT、基因檢測(cè)等手段的普及，越來越多的選擇擺在醫(yī)生和患者面前。該如何進(jìn)行科學(xué)、規(guī)范的檢測(cè)和診斷？

　　吳一龍表示，當(dāng)一個(gè)患者來到腫瘤科，首先要通過組織活檢來確認(rèn)患者是不是患有癌癥、是哪種癌癥。第二步，一旦確定是癌癥，就要通過影像學(xué)，包括CT、PETCT、骨掃描等來判斷分期，即嚴(yán)重程度。第三步，通過前兩步的工作，來選擇適合的治療方式。

　　在張緒超看來，精準(zhǔn)腫瘤學(xué)發(fā)展到今天，離不開分子診斷（包括免疫組化和基因檢測(cè)等）。“在手術(shù)和放化療時(shí)代，我們是不需要進(jìn)行分子診斷的，現(xiàn)在形勢(shì)完全變了，這是一個(gè)重大的變革。分子診斷對(duì)于腫瘤的臨床規(guī)范化治療，以及用藥規(guī)范有極大的意義。”張緒超說，從國內(nèi)外指南以及臨床實(shí)際需求來看，推薦每一個(gè)肺癌患者盡可能做分子診斷，優(yōu)先推薦的是非小細(xì)胞肺癌里面的一些亞類，廣泛的分子診斷才能幫助我們了解這個(gè)患者有沒有可用藥的靶點(diǎn)。

　　張緒超強(qiáng)調(diào)，每一個(gè)藥物對(duì)應(yīng)獨(dú)特的靶點(diǎn)，在治療前必須進(jìn)行基因檢測(cè)。如果不做檢測(cè)就用藥，不但沒效反而有害，會(huì)貽誤患者的治療時(shí)機(jī)，還會(huì)帶來昂貴的、不必要的經(jīng)濟(jì)花費(fèi)，因此一定要進(jìn)行精準(zhǔn)的診斷和精準(zhǔn)的用藥。此外，分子診斷還可以幫我們分析患者的耐藥性、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后判斷等。

　　在分子診斷這一領(lǐng)域，張緒超表示，涉及到規(guī)范化的要點(diǎn)有很多，包括樣本的采集、分析前的處理、進(jìn)入分析流程的管理、分析后的報(bào)告等，只有每個(gè)環(huán)節(jié)都做到規(guī)范細(xì)致，檢測(cè)報(bào)告才是可靠的，才能給患者最大的獲益，因此要充分強(qiáng)調(diào)過程的規(guī)范化管理。

　　當(dāng)然，在強(qiáng)調(diào)檢測(cè)過程各環(huán)節(jié)的規(guī)范化操作之外，還有一部分不準(zhǔn)確的檢測(cè)結(jié)果可能是由各類基因檢測(cè)方法的技術(shù)特點(diǎn)不同所導(dǎo)致的。因此，在合適的情況下，患者可以通過選擇多基因檢測(cè)結(jié)合高靈敏度的單點(diǎn)檢測(cè)，獲得更為準(zhǔn)確的檢測(cè)結(jié)果。

　　此外，目前已有相關(guān)檢測(cè)機(jī)構(gòu)和基金會(huì)為符合要求的患者提供基因檢測(cè)上的慈善補(bǔ)助，幫助減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從而鼓勵(lì)更多患者通過科學(xué)、規(guī)范的檢測(cè)，獲得后續(xù)的精準(zhǔn)臨床治療。

　　權(quán)威指南讓腫瘤規(guī)范化診療有據(jù)可循

　　為促進(jìn)腫瘤診療的規(guī)范化，國家衛(wèi)健委發(fā)布和更新了一系列的政策文件來指導(dǎo)和加強(qiáng)腫瘤規(guī)范化診療工作。吳一龍介紹，2018年起國家衛(wèi)健委合理用藥專家委員會(huì)牽頭制定了《新型抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，每年都會(huì)修訂和更新，現(xiàn)在已經(jīng)非常成熟。“這個(gè)指導(dǎo)原則是最具有權(quán)威性的，做了非常多詳細(xì)的規(guī)定，包括在具體情況下如何用藥，甚至在一些特殊情況下如何用藥等，都有相應(yīng)的說明。”

　　吳一龍表示，專業(yè)學(xué)會(huì)也發(fā)布了指南，例如中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）、中國抗癌協(xié)會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)都發(fā)布了相應(yīng)的指南。尤其是CSCO指南，其核心思想是，經(jīng)過隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)驗(yàn)證和得到國家監(jiān)管部門批準(zhǔn)的藥物或醫(yī)療技術(shù)是優(yōu)先推薦的；如果國家還沒有批準(zhǔn)，但在國際或國內(nèi)已有隨機(jī)對(duì)照的多中心研究提供的高級(jí)別證據(jù)，以腫瘤治療價(jià)值為主要考慮因素，也可以視情況采用。

　　“有了指南再加上指導(dǎo)原則，就要求每個(gè)醫(yī)生都學(xué)好并且遵照?qǐng)?zhí)行，這是非常重要的。指南就像是導(dǎo)航，也許不用導(dǎo)航你也可以去到目的地，但是中間的曲折和迷路的可能性就會(huì)多；如果按照導(dǎo)航，就可以比較容易地到達(dá)目的地。因此，一定要讓醫(yī)生們按照指南進(jìn)行治療。”吳一龍說。

　　在吳一龍看來，隨著越來越多的抗腫瘤藥物可供選擇，合理用藥成為需要面對(duì)的一大問題。對(duì)于如何用好藥，有幾條標(biāo)準(zhǔn)可遵循。首先，是否得到監(jiān)管部門的批準(zhǔn)，只有獲批的藥物才能予以考慮。第二，面對(duì)多種可選藥物時(shí)，要從幾個(gè)角度去平衡，如藥物組合的有效性、副作用、患者用后的生活質(zhì)量、經(jīng)濟(jì)承受能力。根據(jù)這四個(gè)維度，可以建立一套評(píng)分系統(tǒng)，幫助醫(yī)生從眾多的藥物里選擇更好、更適合患者的方案。

　　翟青表示，腫瘤患者的生存需要全生命周期的管理，需要MDT團(tuán)隊(duì)（多學(xué)科團(tuán)隊(duì)）的參與。藥師通過醫(yī)囑重整、藥物相互作用篩查、不良反應(yīng)答疑等藥學(xué)服務(wù)，可以給到臨床醫(yī)生建議和支持，共同完成腫瘤全程規(guī)范化診療。

　　“超適應(yīng)證治療”不能簡單看作過度治療

　　在臨床上，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)“超適應(yīng)證治療”和超指南用藥的情況，由此造成的一些醫(yī)患糾紛也成為社會(huì)熱點(diǎn)事件。該如何看待“超適應(yīng)證治療”問題呢？

　　吳一龍認(rèn)為，患者和病情是千變?nèi)f化的，指南只概括了整體情況、多數(shù)情況，具體到患者，需要根據(jù)指南、按照適應(yīng)證來進(jìn)行調(diào)整，這是合理的。

　　對(duì)于“超適應(yīng)證治療”，吳一龍認(rèn)為用“特殊情況”這一說法更為恰當(dāng)。由于監(jiān)管部門的審批速度經(jīng)常滯后于藥物研發(fā)和臨床研究，針對(duì)這種情況，抗腫瘤藥物的合理應(yīng)用專門做出了一些規(guī)定，比如，中國已經(jīng)獲批的藥物，針對(duì)某種適應(yīng)證并沒有批準(zhǔn)，但是國際上如美國FDA、歐盟EMEA等都已經(jīng)批準(zhǔn)，在這種特殊情況下去使用，不能說是過度治療，也不能說是超適應(yīng)證治療；如果任何國家都沒有批準(zhǔn)某種藥的適應(yīng)證，但是國際上的大型多中心隨機(jī)對(duì)照臨床研究已經(jīng)公布結(jié)果，在這種情況下用藥也是可行的。

　　“非常關(guān)鍵的一點(diǎn)是，在用藥前醫(yī)生必須讓患者充分知情，要明明白白地告訴患者為什么考慮用這個(gè)藥、優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)分別是什么，患者接受了我們才能使用。這樣才能減少醫(yī)患糾紛。”吳一龍強(qiáng)調(diào)。

　　避免盲目相信網(wǎng)絡(luò)信息 醫(yī)患要充分溝通

　　在推動(dòng)腫瘤規(guī)范化診療的道路上，少不了來自患者自身的挑戰(zhàn)，例如認(rèn)知誤區(qū)、依從性差等，都會(huì)影響治療效果。

　　吳一龍說，在臨床上，最常見的一個(gè)問題就是患者容易被網(wǎng)絡(luò)信息迷惑。如果一個(gè)基因突變的患者，忽視自身的疾病分期和變異基因情況，一上來就堅(jiān)持要做現(xiàn)在熱門的免疫治療，顯然是不對(duì)的。

　　“臨床腫瘤事業(yè)發(fā)展到今天，已經(jīng)有非常嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)界定什么藥適合什么樣的患者，不是說哪個(gè)藥最熱門就適合。”吳一龍說，有些患者容易輕信網(wǎng)絡(luò)上搜索到的治療方法，自己給自己治療。還有諱疾忌醫(yī)的患者，得病后不愿意接受正規(guī)治療，導(dǎo)致病情很快進(jìn)展到無可挽回的地步。

　　翟青也遇到過類似的患者，不遵循醫(yī)囑，盲目相信病友群中的信息，忽視個(gè)體差異化，盲目去自行購藥進(jìn)行自我治療，給用藥管理帶來很多風(fēng)險(xiǎn)。

　　張緒超表示，有一部分患者對(duì)基因檢測(cè)接受度不高，還有的患者道聽途說某種靶向藥物有效，也不知道自己有沒有這個(gè)靶點(diǎn)就自行用藥，這樣做害處非常大，如果不是針對(duì)這一靶點(diǎn)的藥，一定會(huì)給自己帶來傷害。

　　那么，該如何扭轉(zhuǎn)患者的錯(cuò)誤觀念，提高依從性呢？專家們都表示，要與患者進(jìn)行充分溝通。“提高依從性最主要的方式就是跟患者充分溝通，做好科普宣教工作，患者才能理解并接受。”張緒超說。

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